POLDA JATENG

Jl. Pahlawan no. 1, Semarang 50243

Pengajuan SKCK dalam Negeri

POLRES PENGAMBILAN BERKAS
:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nomor Identitas :
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Kebangsaan :
Jenis Kelamin :
Kawin/ Tidak Kawin :
Pekerjaan :
Alamat Sekarang :
No. Telp/ HP :
No Paspor/KITAS/KITAP* :
Rumus Sidik Jari :  
:  
menerangkan hal-hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan sebagai berikut :

I. Hubungan Keluarga;

1. Istri / Suami;

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Pekerjaan :

2. Bapak Sendiri;

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :

3. Ibu Sendiri;

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :

4. Saudara Kandung / Tiri;

Nama Umur Pekerjaan Alamat

II. Pendidikan;

SD / Sederajat di Tahun
SMP / Sederajat di Tahun
SMA / Sederajat di Tahun
Univ. / Perguruan Tinggi di Tahun

III. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran;

A. Perkara Pidana;

1. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana ?
2. Dalam Perkara apa?
3. Bagaimana putusannya / Vonis hakim ?
4. Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana ?
5. Dalam perkara / kasus apa ?
6. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
7. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir ?

B. Pelanggaran;

1. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum atau norma-norma sosial lainnya ?
2. Pelanggaran Hukum dan atau norma-norma sosial apa ?
3. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?

IV. Pernahkah Saudara Pergi ke Luar Negeri;

(Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang dikunjungi).

V. Ciri-ciri Fisik;

a. Rambut :
b. Muka :
c. Kulit :
d. Tinggi :
e. Tanda Istimewa :

VI. Kesenangan/Kegemaran/Hobi;

VII. Upload Berkas-berkas Permohonan SKCK;

(Berkas permohonan SKCK TIDAK WAJIB untuk di upload untuk berkas kelengkapan pengurusan SKCK ).
a. Scan Pas Foto 4 x 6 : Ukuran File Max 3.00 MB
b. Scan KTP : Ukuran File Max 3.00 MB
c. Scan KK : Ukuran File Max 3.00 MB
d. Scan Surat Keterangan : Ukuran File Max 3.00 MB
 
To The Top